Терапия крупными нейтральными аминокислотами

Терапия крупными нейтральными аминокислотами

Алессандро П. Бурлина , 1 Кьяра Каззорла , 2 Памела Масса , 2 Джулия Поло , 2 Кристиан Лоро , 2
Даниэла Геральди , 2 и Альберто Б. Бурлина 2, *

1 Neurology Unit, San Bassiano Hospital, 36061 Bassano del Grappa, Italy; alessandro.burlina@aulss7.veneto.it

2 Division of Inherited Metabolic Diseases, Department of Woman’s and Child’s Health, University Hospital,
35128 Padova, Italy; chiara.cazzorla@aopd.veneto.it (C.C.); pamela.massa@aopd.veneto.it (P.M.);
giulia.polo@aopd.veneto.it (G.P.); christian.loro@aopd.veneto.it (C.L.); daniela.gueraldi@aopd.veneto.it (D.G.)
* Correspondence: alberto.burlina@unipd.it; Tel.: +39-049-821-3569 (ext. 7462)

Received 2019 Sep 10; Accepted 2019 Oct 16.
Copyright © 2019 by the authors.

Лицензиат MDPI, Базель, Швейцария. Эта статья является статьей открытого доступа, распространяемой в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution (CC BY) ( http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/ ).

Аннотация

Стандартное лечение фенилкетонурии (ФКУ) – пожизненная диета с низким содержанием фенилаланина (Phe), дополненная заменителями белка, не содержащими Phe; однако взрослые пациенты часто демонстрируют плохую приверженность терапии. Альтернативные варианты лечения включают использование больших нейтральных аминокислот (LNAA). Целью данного
исследования было определение соотношения Phe, тирозин (Tyr) и Phe / Tyr в когорте субоптимально контролируемых взрослых пациентов с классической ФКУ, получавших новую композицию LNAA. Двенадцать пациентов получали диету с ограничением по Phe плюс продукт LNAA с медленным высвобождением, принимаемый три раза в день в дозе 1 г / кг массы тела (в среднем 0,8 ± 0,24 г / кг / день) в течение 12-месячного периода. Продукт находится в микрогранулированной композиции, которая включает все аминокислоты и использует альгинат натрия в качестве гидрофильного носителя для продления его высвобождения. Этот состав LNAA обеспечивает до 80% потребности в общем белке, а остальная часть белка поступает из атуральной пищи. У пациентов проводились двухнедельные измерения уровней Phe и Tyr в течение 12-месячного периода после введения LNAA. Все пациенты завершили 12-месячный период лечения. В целом, приверженность новым таблеткам LNAA была очень хорошей по сравнению с предыдущей смесью аминокислот, для которой вкус был основной жалобой пациентов. Уровни Phe остались неизменными ( для которого вкус был главной жалобой пациентов. Уровни Phe остались неизменными ( для которого вкус был главной жалобой пациентов. Уровни Phe остались неизменными (p = 0,0522), и уровни Tyr увеличились ( p = 0,0195). Следовательно, отношение Phe / Tyr значительно уменьшилось ( p <0,05) у большинства пациентов, получавших лечение. В заключение, лечение LNAA повышает уровни Tyr у неоптимально контролируемых взрослых пациентов с ФКУ, предлагая при этом возможность улучшить их приверженность лечению.

1. Введение

Фенилкетонурия (PKU, OMIM 261600) является аутосомно-рецессивным генетическим заболеванием, вызванным мутациями гена, кодирующего фермент фенилаланин-гидроксилазу (PAH, EC1.14.16.1) [ 1 ]. Пациенты с ФКУ выявляются при неонатальном скрининге и начинают диету с низким содержанием фенилаланина (Phe) вскоре после рождения [ 2 ]. Основой лечения
является пожизненная диета с низким Phe. Целью диетического лечения является предотвращение чрезмерного накопления Phe в крови путем строгого контроля за потреблением естественного белка в сочетании с введением заменителя белка Phe-free / low-Phe, обычно на основе L-аминокислот без Phe [ 3 , 4]. Диета ФКУ допускает нормальное развитие и коэффициент интеллекта (IQ), но уровни Phe в крови не должны превышать безопасный возрастной диапазон (120–360 мкмоль / л в течение 1–12 лет; 120–600 мкмоль / л в течение> 13 лет) [ 2 ]. Тем не менее, поддержание этих уровней Phe часто является сложным для взрослых с ФКУ [ 5 ], так как диета с ограничением Phe может восприниматься как большое бремя и ограничение повседневной жизни взрослых пациентов [ 6 ]. Несмотря на это, поддержание хорошего метаболического контроля коррелирует с улучшением долгосрочных когнитивных и поведенческих результатов [ 7 ]. Изменчивость концентрации Phe с течением времени из-за трудности соблюдения предписанной диеты также может быть существенным негативным предиктором тдаленных результатов [ 8 ].

В наших недавних результатах, которые являются репрезентативными для всей итальянской популяции ФКУ, 87% пациентов сообщили о привычном потреблении низкобелковых продуктов
питания, тогда как среднее использование аминокислотных смесей было низким: только 18,5% пациентов сообщили об оптимальном потреблении. [ 9 ]. Наиболее важными факторами, которые препятствовали соблюдению потребления аминокислотных смесей, были влияние использования аминокислотной смеси в социальном контексте, частота (4–5 раз / день) и ее вкусовые качества [ 9 , 10 , 11 ].

В последние годы были предложены альтернативные или дополнительные методы лечения. Новые заменители белка, в том числе крупные нейтральные аминокислоты (LNAA) и гликомакропептид, а также фармакологические препараты, такие как сапроптерин дигидрохлорид (BH4) и фермент фенилаланин-аммиачная лиаза, оказались успешными при лечении взрослых пациентов с ФКУ [ 12 , 13 , 14 ].

В патофизиологии ФКУ, модификация транспорта аминокислот через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ) играет важную роль в увеличении притока Phe мозга, конкурирующего с другими
LNAA на том же уровне транспорта [ 15 ]. Следовательно, добавки LNAA могут иметь несколько важных функций: снижение концентрации Phe в мозге, повышение концентрации нейротрансмиттеров в мозге и повышение концентрации незаменимых аминокислот в мозге [ 16 ]. LNAA транспортируется через гематоэнцефалический барьер (BBB) семейством транспортных белков, называемых L-системой, которые содержат LAT1, каталитическую субъединицу и субъединицу гликопротеина типа II, называемую 4F2hc. LAT1-4F2hc является селективным для LNAA и необходим для транспорта BBB [ 17]. Роль LNAA и их транспорт в мозг у пациентов с ФКУ была опубликована в 1953 году Кристенсеном, который предположил,
что высокие концентрации Phe в крови могут мешать транспорту других LNAA в мозг [ 18 ].

Транспортер LNAA облегчает транспортировку LNAA через BBB. Прогнозируется, что повышенные уровни Phe в крови увеличивают поглощение Phe за счет других LNAA, что приводит к нарушению гомеостаза аминокислот в мозге. У пациентов с ФКУ введение большого количества без Phe LNAA конкурирует с Phe и может уменьшить приток Phe в мозг [ 19 ].

В настоящее время в литературе сообщается о двух различных стратегиях лечения LNAA: LNAA отдельно или в сочетании с диетой с низким Phe [ 16 ]. Все исследования, в которых оценивалось использование LNAA у пациентов с ФКУ, были в основном сфокусированы на мониторинге уровней Phe в плазме в течение очень ограниченного периода времени (менее 6 месяцев) и включали смешанные когорты пациентов, в основном детей и подростков. В этом возрасте диета находится под контролем и / или влиянием родителей. Тем не менее, значительное снижение уровня Phe в плазме за короткий период времени было зарегистрировано в двух исследованиях [ 20 , 21 ], но другие авторы не сообщали об этом эффекте [ 19 , 22 , 23 , 24 ].

Целью нашего исследования было оценить Phe, Tyr и их соотношение в плазме в когорте субоптимально контролируемых классических взрослых пациентов с ФКУ, получавших новую композицию LNAA в сочетании с диетой с низким Phe.

2. Материалы и методы

2.1. Изучение населения

В общей сложности 12 взрослых пациентов с ФКУ из Отдела наследственных метаболических заболеваний Университетской больницы Падуи, Италия, были отобраны для участия в исследовании из-за их постоянной низкой приверженности к диете из-за их отказа принимать добавки с аминокислотной смесью. Эти пациенты уже находились на диете с ограниченным содержанием Phe, и добавки с аминокислотами покрывали 80% их общего потребления белка.

Диагноз ФКУ проводился скринингом новорожденных, и все пациенты получали диету с ограничением по Phe с рождения. Все 12 пациентов имели генотип ЛАГ и нагрузочный тест BH4, свидетельствующий об отсутствии ответа на дигидрохлорид сапроптерина кофактора ЛАГ.

Диетическое потребление не было зарегистрировано во время исследования из-за его длительного периода лечения (то есть, 12 месяцев); поэтому, подробная информация о пищевых привычках недоступна.

На протяжении всего исследования были соблюдены принципы надлежащей клинической практики в соответствии с Хельсинкской декларацией и ICH / GCP. Исследование было одобрено Этическим комитетом Падуанской университетской больницы, Италия. Письменное информированное согласие было получено от всех участников.

2.2. Дополнение LNAA

Состав LNAA, использованный в этом исследовании, был NeutrAfenil ® Micro R (PIAM). Этот продукт зарегистрирован в Италии для лечения ФКУ по рецепту врача, и он проходит регистрацию в Турции и Испании. Поскольку продукт не содержит витаминов или минералов, все пациенты в нашем исследовании регулярно получали поливитамины и минералы.

Состав LNAA представляет собой грануляцию, которую можно легко проглотить с водой или другими жидкостями. Аминокислоты включены в микрогранулы, которые покрыты пленкой метилцеллюлозы, чтобы предотвратить любой неприятный вкус, связанный с аминокислотной смесью. Крышка от бутылки может быть использована для измерения 17 граммов аминокислот.

Наиболее существенными характеристиками препарата LNAA являются улучшенная вкусовая привлекательность (неароматизированный вкус), его состав с пролонгированным высвобождением благодаря альгинату натрия в качестве гидрофильного носителя, который обеспечивает физиологическое поглощение, сходное с таковым для природного белка, и высокая концентрация Tyr по сравнению с другие доступные продукты.

Состав препарата LNAA показан в таблице 1.

Таблица 1 — Терапия крупными нейтральными аминокислотами

Большие нейтральные аминокислоты (LNAA): информация о питании на 100 г.

энергии	1686 кДж 399 ккал
Жир	5,3 г
из которых насыщенный жир	5,3 г
углеводы	12 г
из которых сахара	0 г
волокно	5,8 г
Эквивалентный белок	70,79 г
Соль	1,6 г
L-аргинин	1,92
аспартат	4,95
L-фенилаланин	0 г
L-изолейцин	10 г
L-гистидин	3,36 г
L-лейцин	12 г
L-лизин	5,44 г
L-метионин	2,72 г
L-тирозин	24 г
L-треонин	2,56 г
L-триптофан	8 г
L-валин	10 г

2.3. Дизайн исследования

Демографические характеристики популяции пациентов приведены в таблице 2 . Возраст пациентов варьировался от 19 до 38 лет (среднее ± стандартное отклонение (SD) было 29,6 ± 6,8
года), большинство пациентов были обучены до уровня средней школы или университета, и три четверти пациентов были трудоустроены.

Таблица 2 — Терапия крупными нейтральными аминокислотами

Сокращения: LNAA, крупные нейтральные аминокислоты; N , номер.

		N (%)
Пол	женский	5 (42)
	мужчина	7 (58)
Возрастной диапазон	19-38
Семейное положение	Женат / с партнером	6 (50)
	не замужем	6 (50)
Уровень образования	средний	1 (8)
	Высокая	7 (58)
	Университет	4 (33)
Статус занятости	Занятые	9 (75)
	Безработные	1 (8)
	Студент	2 (17)
Свободное время	спорт	3 (25)
	Социальная активность	2 (17)
	Искусство, музей, выставки	2 (17)
	Не указано	5 (42)

Добавку LNAA принимали три раза в день в течение 12-месячного периода (завтрак, обед и ужин) в дозе 1 г / кг массы тела. Пациентам не давали никакой другой смеси аминокислот и не вносили изменений в их диету с низким Phe.

Пациенты собирали пятна крови натощак дома каждые две недели утром перед приемом LNAA. Измерения уровней Phe и Tyr были выполнены на этих пятнах высушенной крови (DBS) с
использованием жидкостной хроматографии / тандемной масс-спектрометрии, и было рассчитано отношение Phe / Tyr. Потребление LNAA рассчитывалось диетологом каждые шесть месяцев. Все пациенты заявили, что из-за своих обязательств они обычно обедали или ужинали вне дома с высоким потреблением Phe (в 3-4 раза выше предписанного значения).

2.4. Статистический анализ

Для сравнения наборов данных, полученных от пациентов до и после начала терапии LNAA, был принят парный образец Т-критерия Вилкоксона. Значение р <0,05 считалось значимым. Категориальные переменные выражаются как N (%), а количественные переменные выражаются как среднее значение ± SD.

3. Результаты

Данные о питании пациентов до и после введения LNAA, включая общее потребление белка, потребление лечебной пищи и потребление Phe и Tyr, приведены в таблице 3 . В целом, профиль
питательных веществ при лечении LNAA был постоянным в течение 12-месячного периода, в то время как пациентам часто отказывали в приеме аминокислотных смесей – лекарственной пищи (AAM-MF). Общее потребление Tyr (г / день и мг / кг) в LNAA было значительно выше, чем в стандартном AAM-MF ( p = 0,008 и p = 0,0039 соответственно); не было выявлено существенных различий для других компонентов.

Таблица 3 — Терапия крупными нейтральными аминокислотами

Состав стандартных аминокислотных смесей по сравнению с LNAA.
Сокращения: AAM, аминокислотные смеси; LNAA, большие нейтральные аминокислоты; MF, лечебное
питание.

	AAM-MF		LNAA-MF
	Среднее ± SD	медиана	Среднее ± SD	медиана
Всего белков (г / день)	72 ± 11	70	63 ± 13,45	59
Всего белков (г / кг / день)	1 ± 0,23	1,13	0,8 ± 0,24	0,75
MF (г / день)	51 ± 7,36	52	42 ± 9,78	38
MF (г / кг / день)	0,7 ± 0,23	0.8	0,5 ± 0,21	0,4
Потребление Phe (мг / день)	834 ± 455,41	700	709 ± 199,91	700
Потребление Phe (мг / кг)	12 ± 4,81	10,3	10 ± 1,8	10,2
Тир потребление (г / день)	4,8 ± 0,72	4,6	6,6 ± 0,61	6,5
Потребление Tyr (мг / кг)	73 ± 21,54	74,7	100 ± 26,1	103,7

В 12-месячный период до введения LNAA средние значения ± SD и Phe и Tyr находились в диапазоне от 628 ± 148 до 1033 ± 198 мкмоль / л и от 32 ± 7 до 87 ± 35 мкмоль / л соответственно, тогда как среднее значение ± стандартное отклонение Phe / Tyr составляло от 9,7 ± 2,2 до 19,9 ± 2,8 мкмоль / л, а частота DBS – от 5 до 38 (медиана = 19): 3 пациента (25%) отправили более 24 образцов DBS. Значения Phe и Tyr, отношение Phe / Tyr и частота DBS показаны для каждого пациента в таблице 4 и суммированы для общей популяции в таблице 5 . Молекулярный анализ каждого пациента показан в таблице 4 .

Таблица 4 — Терапия крупными нейтральными аминокислотами

Молекулярный анализ каждого пациента и средние (SD) значения Phe, Tyr, Phe / Tyr и
частоты DBS в течение 12-месячного периода до введения LNAA и в течение 12-
месячного периода лечения LNAA.

	12-month Period Prior to LNAA				12-month LNAA Treatment Period
Patient	Molecular Analysis	Mean Phe Values a (SD)	Mean Tyr Values a (SD)	Mean Phe/Tyr Values a (SD)	DBS Frequency	Mean Phe Values a (SD)	Mean Tyr Values a (SD)	Mean Phe/Tyr Values a (SD)	DBS Frequency
1	c.473G > A/c.1315 + 1G > A	790 (80)	47 (8)	17.2 (2.5)	8	825 (114)	68 (10)	12.4 (2.4)	17
2	c.473G > A/c.526C > T	1033 (198)	54 (10)	19.5 (4.4)	5	1269 (265)	65 (14)	20.6 (7.6)	14
3	c.473G > A/c.473G > A	983 (142)	32 (7)	31.5 (7.3)	10	907 (166)	60 (8)	15.4 (3)	20
4	c.842 + 3G > C in heterozygosis	790 (118)	83 (14)	9.7 (2.2)	18	769 (144)	98 (18)	8 (1.4)	34
5	c.47_48delCT/c.1315 + 2T > C	838 (179)	57 (12)	15.7 (6.6)	20	889 (149)	79 (19)	11.7 (2.7)	24
6	c.842C > T/c.1315 + 1G > A	880 (160)	49 (11)	18.3 (4)	38	975 (148)	68 (29)	16 (5)	39
7	c.842C > T/c.1315 + 1G > A	779 (108)	87 (35)	10.6 (5)	25	736 (93)	86 (41)	10.5 (4.9)	27
8	c.842C > T/c.1315 + 1G > A	628 (148)	50 (13)	13 (5.2)	26	790 (147)	59 (15)	14 (4.5)	29
9	c.1222C > T/c.1315 + 1G > A	808 (135)	59 (7)	19.9 (2.8)	12	925 (139)	79 (13)	11.9 (1.8)	18
10	c.782G > A/c.782G > A	842 (94)	75 (12)	11.5 (2.3)	23	879 (91)	108 (35)	8.5 (1.9)	36
11	c.782G > A/c.1066 − 11G > A	765 (234)	58 (11)	13.4 (3.9)	23	760 (124)	60 (11)	13 (2.7)	24
12	c.1222C > T/macro deletion in exon 3	823 (117)	53 (19)	16.9 (5)	18	1000 (163)	68 (17)	15.2 (3.7)	15

Таблица 5 — Терапия крупными нейтральными аминокислотами

Phe, Tyr, соотношение Phe / Tyr и частота DBS в течение 12-месячного периода до
введения LNAA и в течение 12-месячного периода лечения LNAA для всей популяции
пациентов.

Общая популяция пациентов	12-месячный период до LNAA	12-месячный период лечения LNAA	р-значение
Phe мкмоль / л, среднее (SD)	752 (143)	894 (145)	0,0522
Tyr мкмоль / л, среднее (SD)	59 (13)	75 (16)	0,0195
Соотношение Phe / Tyr, мкмоль / л, среднее (SD)	16 (4)	13 (3)	0,049
Частота DBS	19 (9)	25 (8)	0,0088

Все 12 пациентов прошли 12-месячное испытание. В начале исследования и в конце исследования у пациентов средний вес SD составлял 70,0 ± 18 кг и 70,4 ± 18 кг соответственно, а средний индекс ИМТ ± SD составлял 24,80 ± 4,83 и 24,92 ± 5,11 соответственно. Ни вес, ни ИМТ существенно не отличались при сравнении до и после введения LNAA ( р = 0,57 и р = 0,95 соответственно).

Приверженность добавкам LNAA была очень хорошей.

Таблица 4 иТаблица 5 также показывают средние значения Phe, Tyr и среднего отношения Phe / Tyr и частоту измерений DBS для каждого пациента и для всей популяции соответственно в
течение 12-месячного периода лечения. В целом, средние значения ± SD Phe и Tyr находились в диапазоне от 736 ± 93 до 1269 ± 265 мкмоль / л и от 59 ± 15 до 108 ± 35 мкмоль / л соответственно, тогда как среднее значение ± SD Phe / Tyr варьировалось от 8 ± От 1,4 до 20,6 ± 7,6 мкмоль / л. Частота DBS варьировала от 14 до 39 (медиана = 23,5) в течение 12-месячного
периода лечения: 7 пациентов (58%) отправили более 24 образцов DBS. Статистическая разница в частоте введения DBS до и после введения LNAA была достоверной ( p = 0,0088) (Таблица 5 ).

Для большинства пациентов средние уровни Phe были одинаковыми до и после 12-месячного периода лечения с помощью LNAA ( рис. 1 ), тогда как уровни Tyr значительно увеличились у 11 из 12 пациентов (92%) (в среднем 75 мкмоль / л ± 16 мкмоль / L; p = 0,0195) ( фиг.2 ). По сравнению с до введения LNAA среднее отношение Phe / Tyr значительно уменьшилось у 10 из
12 пациентов (83%) (в среднем 12 мкмоль / л ± 3 мкмоль / л; p <0,05) после 12 месяцев лечения с помощью LNAA ; у 2 пациентов соотношение Phe / Tyr показало небольшое увеличение (в
среднем 17 мкмоль / л ± 5 мкмоль / л; р <0,16) ( рис. 3 ).

Средние уровни Phe за 12 месяцев до и после введения LNAA для каждого пациента.

Средние уровни Tyr 12 месяцев до и после введения LNAA для каждого пациента.

Среднее отношение Phe / Tyr за 12 месяцев до и после введения LNAA для каждого пациента.

Мы также приводим данные, которые иллюстрируют уровень Phe и Tyr на исходном уровне, через 6 месяцев (краткосрочный период) и после 12 месяцев (долгосрочный период) лечения LNAA для каждого пациента ( рис. 4 и рис. 5 соответственно) и для общего показателя. население ( Таблица 6 ).

Уровень Phe в каждый момент времени: исходный уровень, через 6 месяцев (краткосрочный
период) и 12 месяцев (длительный период) лечения LNAA для каждого пациента.

Уровень Tyr в каждый момент времени: исходный уровень, через 6 месяцев (краткосрочный период)
и 12 месяцев (длительный период) лечения LNAA для каждого пациента.

Таблица 6 — Терапия крупными нейтральными аминокислотами

Значения Phe и Tyr на исходном уровне, через 6 и 12 месяцев после периода лечения
LNAA для всей популяции пациентов.
* p- значение: Phe p = 0,00458, Tyr p = 0,324. ** p- значение: Phe p = 0,00374, Tyr p = 0,1400.

Общая популяция пациентов	12-месячный период до LNAA	6-месячный период лечения LNAA	12-месячный период лечения LNAA
Phe мкмоль / л, среднее (SD)	752 (143)	645 (101) *	894 (145) **
Tyr мкмоль / л, среднее (SD)	59 (13)	65 (16) *	75 (16) **

По сравнению с исходным уровнем значения Phe значительно снизились в первые шесть месяцев (краткосрочный период) ( р = 0,00458), но затем значительно увеличились ( р = 0,0522) в течение последнего шестимесячного периода лечения с помощью LNAA ( рисунок 4 и таблица 5). ). Хотя во время исследования потребление пищи не было зарегистрировано, вполне вероятно, что более строгая диета в течение начального шестимесячного периода лечения привела к снижению уровня Phe через шесть месяцев, тогда как пациенты могли ослабить свои диетические ограничения, в результате чего значения Phe увеличение в 12 месяцев. С другой стороны, уровни Tyr, как правило, были стабильными во времени, без значительного увеличения
в течение краткосрочного периода (от базового до шести месяцев; p= 0,324) или от 6 до 12 месяцев ( р = 0,1400) ( рис. 5 ), что позволяет предположить, что потребление нового состава LNAA было постоянным.

4. Обсуждение

В этом исследовании уровни Tyr в крови были значительно повышены в когорте пациентов в течение всего периода исследования. Среднее процентное отклонение увеличилось после 12 месяцев лечения, и разница в уровнях Тира по сравнению с исходным уровнем была статистически значимой. Даже в краткосрочной перспективе значения Tyr показали увеличение, что также было подтверждено в долгосрочной перспективе (12 месяцев) с увеличением у 67% пациентов. Это увеличение также отражает высокое количество Tyr, присутствующего в составе LNAA, по сравнению с другими доступными продуктами. Изменения уровней Tyr были также подтверждены снижением отношения Phe / Tyr во все периоды исследования.

В нашем исследовании средние уровни Phe в крови значительно не изменились за 12 месяцев до начала терапии LNAA по сравнению с 12-месячным периодом после начала терапии LNAA. Действительно, пациенты по-прежнему плохо контролировали уровень Phe. Эти данные подтверждают предыдущие исследования [ 24 ], которые не показали какого-либо изменения уровня Phe в крови после введения LNAA. В предыдущем исследовании, проведенном в другой группе пациентов с ФКУ, мы наблюдали снижение концентрации Phe в плазме после одной недели лечения другим продуктом LNAA [ 20 ].

В нашем исследовании мы подтвердили эти результаты в течение краткосрочного периода, но снижение значений Phe не было подтверждено в течение длительного периода (12 месяцев). Действительно, в конце этого исследования уровни Phe вернулись к высоким уровням у 75% пациентов.

Концентрация Phe в крови оставалась неизменной после одного-шести месяцев приема LNAA в небольшой группе из шести пациентов с классической ФКУ [ 23 ]. Тем не менее, в крови наблюдалось увеличение уровней Tyr и триптофана (Trp), в то время как протонная магнитно-резонансная спектроскопия выявила снижение уровня Phe в мозге. Несмотря на корреляцию между использованием LNAA и концентрациями Phe в головном мозге, уровни Phe в крови, по-видимому, не зависят от приема смеси LNAA [ 23 ].

В предыдущем исследовании, которое было сосредоточено на взрослых итальянских пациентах, мы показали, что соблюдение диеты было плохим, с уменьшенным ежедневным потреблением аминокислотных добавок (<4–5 раз / день у 82% пациентов) [ 9 ]. Опрос также показал, что среднесуточное использование аминокислотных смесей было низким из-за смущения пациента при употреблении смесей вне дома или во время путешествий, вкусовой привлекательности смеси и необходимого количества приемов.

Использование LNAA в лечении пациентов с ФКУ было предложено еще в 1948 году и предлагает альтернативный вариант дополнительного лечения; однако оптимальный состав LNAA пока неизвестен [ 25 ].

Исследования, которые оценивали LNAA у пациентов с ФКУ [ 26 , 27 ], актуальны; однако, они не смогли продемонстрировать какое-либо явное преимущество с точки зрения снижения концентрации Phe в мозге. Четырехнедельное исследование, проведенное с 16 классическими пациентами с ФКУ на ежедневном строгом пищевом дневнике, выявило тенденцию к снижению
уровня Phe в плазме с добавками LNAA, предполагая, что добавка LNAA может быть полезной у пациентов, которые не могут соблюдать медицинские препараты PKU [ 28 ]. , Авторы предположили, что снижение уровней Phe в плазме с добавками LNAA может быть связано с конкуренцией с Phe на уровне транспорта через кишечник, но без непосредственного измерения
уровней в мозге / кишке эти результаты носят умозрительный характер.

В 2006 году Matalon и его коллеги оценили новый состав LNAA (при введении от 0,5 до 1 г / кг / день) и сообщили, что концентрации Phe в крови снизились через одну неделю без каких-либо
изменений в диетической практике [ 21 ]. Следующее исследование показало значительное снижение концентрации Phe в крови (среднее снижение на 39%) у всех 20 пациентов, получавших добавки LNAA, по сравнению со снижением на 5,4% в группе плацебо [ 20 ].

Самый последний отчет об использовании LNAA продемонстрировал положительную корреляцию между снижением Phe в крови и потреблением LNAA у 12 детей с ФКУ после четырех недель лечения [ 22 ]. Примечательно, что пациенты с меньшим снижением уровня Phe были подростками. Авторы выдвинули гипотезу о том, что дети младшего возраста могли более строго соблюдать диету из-за надзора родителей, тогда как родительский надзор был менее эффективным по сравнению с подростками [ 22 ].

Данные об уровнях Phe в мозге у пациентов, получавших LNAA, скудны. Pietz et al. показали, что LNAA обладает способностью блокировать транспорт Phe в мозг [ 19 ]. В этом исследовании
они использовали перорально очищенную дозу L-Phe, с LNAA или без нее, и измерили приток Phe в мозг, используя протонную магнитно-резонансную спектроскопию. Они показали, что концентрации Phe в головном мозге оставались неизменными или уменьшались во время сопутствующего потребления LNAA, даже если уровни Phe в плазме увеличивались.

В экспериментах на животных с использованием мышей ФКУ на нормальной диете, дополненной LNAA, van Vliet и его коллеги показали значительное снижение концентрации Phe в мозге и увеличение серотонина и норадреналина в мозге, но не было значительных изменений в концентрации дофамина [ 15 ]. Те же авторы также показали, что у мышей с ФКУ LNAA были столь же эффективны, как и тяжелая диета с ограничением Phe, в восстановлении концентрации моноаминов в мозге, что указывает на то, что эта терапия может быть многообещающей альтернативной стратегией для лечения взрослых пациентов с ФКУ, которые не могут придерживаться тяжелая диета, ограниченная Phe [ 29 ]. Следует отметить, что накопление Phe даже у пациентов, получавших лечение на ранних стадиях, может привести к дефициту нейротрансмиттеров спинномозговой жидкости с уменьшением количества гомованиловой кислоты и 5-гидроксииндолоуксусной кислоты [30 , 31 ]. Таким образом, возможность изменения терапевтического подхода путем уменьшения потока Phe в мозг с помощью механизма конкуренции LNAA может дать большую пользу при лечении заболевания.

Изменения в уровнях LNAA, обнаруженные в плазме и мозге, отражают различное распределение LNAA в плазме, в сосудисто-нервном отделе и действия определенных транспортных систем через BBB. ПАУ, которая превращает Phe в Tyr, не экспрессируется в мозге. Экспериментальные модели показали, что Tyr является LNAA с наиболее последовательной корреляцией между сывороточным соотношением и уровнями ткани мозга [ 32 ]. Действительно, весь доступный мозгу Тир должен быть перенесен из крови. С другой стороны, кинетика Phe уникальна, с наибольшим сродством к транспорту BBB в мозге крысы [33 ].

Сложность сосудисто-нервного блока, который включает эндотелий BBB, астроциты и нейроны, также затрудняет любое прямое сравнение данных LNAA, полученных на экспериментальных
моделях, с данными человеческого мозга [ 34 ].

Большинство пациентов в нашей когорте показали незначительные биохимические изменения (уровни Phe в крови) в конце периода лечения LNAA, что противоречит некоторым ранее опубликованным исследованиям. Однако предыдущие исследования проводились в течение очень коротких периодов времени (менее 12 месяцев), в то время как пациенты в текущем исследовании лечились с помощью LNAA в течение 12-месячного периода. Действительно, в краткосрочной перспективе (менее 6 месяцев) было выявлено снижение уровней Phe, но к концу
12-месячного периода лечения уровни Phe вернулись к базовым уровням для большинства пациентов ( Рисунок 4 ).

Другим возможным фактором, способствующим незначительному снижению уровня Phe, является возраст пациентов. В нашей группе все пациенты были взрослыми, тогда как в исследовании Concolino они были педиатрическими пациентами с лучшей приверженностью терапии [ 22 ].

Имеются ограниченные данные относительно значений Tyr и отношения Phe / Tyr у пациентов, получающих добавки LNAA. Продукт LNAA, использованный в данном исследовании, очень
богат Tyr и Trp по сравнению с другими продуктами на рынке и предлагает новую рецептуру расширенного выпуска. Обе эти характеристики могут помочь избежать колебаний Phe в крови у
взрослых. Флуктуации Phe уже были предложены в качестве основного источника возмущения нейротрансмиттера с последующими поведенческими осложнениями у пациентов с ФКУ [ 35 ].
Совсем недавно модель in silico, имитирующая состояние ФКУ, предположила, что добавка LNAA может способствовать поддержанию Phe на нормальном физиологическом уровне, избегая неправильного распределения Phe внутри сосудисто-нервного блока [ 36 ].

Кроме того, высокий уровень Tyr может способствовать увеличению концентрации моноаминергических нейротрансмиттеров в мозге [ 37 ]. Три модели, управляющие улучшением, наблюдаемым при введении LNAA, были подтверждены на мышиной модели PKU: добавки LNAA снижали уровни Phe в мозге, повышали уровни в мозге не-Phe LNAA и повышали уровни нейротрансмиттеров [ 15 ].

Результаты нашего исследования показывают, что период биохимического и клинического наблюдения должен быть увеличен по сравнению с тем, что было известно из предыдущих исследований. Вполне возможно, что последующее наблюдение в течение 12 месяцев все еще недостаточно для хронического заболевания, такого как ФКУ. В настоящее время мы продолжаем контролировать пациентов, получающих лечение LNAA.

5. Ограничения

Существуют ограничения в рамках настоящего исследования. Во-первых, результаты нашего исследования связаны с относительно небольшой группой несоответствующих взрослых пациентов с ФКУ в течение длительного периода времени. Трудно сравнить наше обсервационное исследование с другими опубликованными исследованиями пациентов (детей и взрослых вместе взятых), проведенными за короткий период времени. Хотя некоторые результаты могут быть следствием предвзятости и отсутствия оптимального состава LNAA, до того, как будут сделаны конкретные выводы, должно быть проведено последующее исследование с увеличением числа пациентов, не соответствующих требованиям.

Во-вторых, потребление пищи и ее соблюдение не регистрировались регулярно и были получены путем самоотчета. Авторы считают, что это близко отражает реальную жизнь взрослых пациентов ФКУ; однако сбор данных, ориентированный на пациента, предоставляет возможности для искажения данных. Способность проводить научное исследование особенно трудна, когда пациенты в основном несоответствующие ФКУ и отстранены от активного метаболического наблюдения, что подчеркивает трудности их включения в относительно сложные исследовательские процедуры. Это сделало рекрутинг особенно трудным и дизайн комплекса рандомизированных контрольных исследований, как недавно сообщили Green и соавт. [ 38 ].

В-третьих, Phe, Tyr и их относительное соотношение в плазме являются клинически эффективными биомаркерами для наблюдения за заболеванием, но из-за отсутствия стандартизации отбора проб крови, полученных с помощью самостоятельно заполненных проб крови, следует соблюдать осторожность при экстраполяции результатов. этого исследования.

6. Выводы

В заключение, добавление LNAA к диете с низким содержанием белка следует рассматривать у взрослых пациентов с ФКУ, которые отказываются от аминокислотных смесей. Использование
другого терапевтического варианта, такого как LNAA с его безвкусным составом, показало два основных результата: повышение уровня Tyr в крови и улучшение соблюдения пациентом лекарств. Необходимы дальнейшие исследования для оценки потребления пищи и метаболического статуса пациентов с ФКУ, использующих LNAA в течение более длительных периодов времени (то есть 24–36 месяцев).

Подтверждения

Авторы хотели бы поблагодарить пациентов и их семьи, участвовавших в исследовании. Мы благодарим Cometa ASMME – Associazione Studio Malattie Metaboliche Ereditarie – ONLU за поддержку пациентов с ФКУ. Авторы хотели бы поблагодарить Кармен Иннес и Мелани Гатт, доктора медицинских наук, независимых медицинских авторов от имени Springer Healthcare
Italy, за помощь в редактировании. Авторы также благодарят Алессию Буратин за помощь в проведении статистического анализа.

Вклад автора

Концепция и дизайн исследования, ABB и APB; Сбор и организация биохимической и клинической информации, CC, PM, CL, DG, GP и ABB; Написание черновой рукописи АББ и АПБ; Пересмотр и подготовка окончательной рукописи, ABB, PM и APB; Общий надзор за исследованием, ABB и APB Все авторы прочитали и одобрили содержание окончательной рукописи.

Финансирование

Это исследование не получало какого-либо конкретного гранта от финансирующих агентств в государственном, коммерческом или некоммерческом секторах. Медицинская письменная
помощь финансировалась PIAM, Италия.

Конфликт интересов

Альберто Бурлина получил гонорар консультативного совета, оплату выступлений и поддержку
командировок от Biomarin, Nutricia, APR, PIAM Farmaceutici, Sanofi Genzyme, Takeda Shire и
Orphan Recordati. Алессандро П. Бурлина получил гонорар консультативного совета, оплату выступлений и поддержку командировок от Amicus Therapeutics, Biomarin, Freeline Therapeutics,
Nutricia, PIAM Farmaceutici и Sanofi Genzyme. Другие авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Ссылки

1. Блау Н., Ван Спронсен Ф.Дж., Леви Х.Л. Фенилкетонурия. Ланцет. 2010; 376 : 1417–1427. doi:
10,1016 / S0140-6736 (10) 60961-0. [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]

2. Ван Спронсен Ф.Дж., Ван Вегберг А.М., Аринг К., Белангер-Кинтана А., Блау Н., Босх А.М.,
Бурлина А., Кампистол Дж., Фейе Ф., Гизевска М. и др. Основные европейские рекомендации по
диагностике и ведению пациентов с фенилкетонурией. Ланцет Диабет Эндокринол. 2017; 5 :
743–756. doi: 10.1016 / S2213-8587 (16) 30320-5. [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]

3. Кэмп К.М., Паризи М.А., Акоста П.Б., Берри Г.Т., Билдер Д.А., Блау Н., Бодамер О.А., Броско
Дж.П., Браун С.С., Бурлина А.Б. и др. Научно-обзорная конференция по фенилкетонурии:
состояние науки и будущие потребности в исследованиях. Mol. Жене. Metab. 2014; 112 : 87–122.
doi: 10.1016 / j.ymgme.2014.02.013. [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]

4. Ван Вегберг AMJ, Макдональд А., Аринг К., Белангер-Кинтана А., Блау Н., Бош А. М.,
Бурлина А., Кампистол Дж., Фейе Ф., Гизевска М. и др. Полное европейское руководство по
фенилкетонурии: диагностика и лечение. Orphanet J. Rare Dis. 2017; 12 : 162. doi: 10.1186 /
s13023-017-0685-2. [ PMC бесплатная статья ] [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]

5. Макдональд А. Диета и соблюдение при фенилкетонурии. Евро. J. Pediatr. 2000; 159
(Дополнение 2): S136 – S141. doi: 10.1007 / PL00014375. [ PubMed ] [ CrossRef ]
[ Google Scholar ]

6. Cazzorla C., Del Rizzo M., Burgard P., Zanco C., Bordugo A., Burlina AB, Burlina AP.
Применение WHOQOL-100 для оценки качества жизни взрослых пациентов с наследственными
заболеваниями обмена веществ. Mol. Жене. Metab. 2012; 106 : 25–30. doi: 10.1016 /
j.ymgme.2012.02.008. [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]

7. Бильдер Д.А., Бертон Б.К., Кун Х., Левитон Л., Эшворт Дж., Ланди Б.Д., Веспа Х., Бакиан
А.В., Лонго Н. Психиатрические симптомы у взрослых с фенилкетонурией. Mol. Жене. Metab.
2013; 108 : 155–160. doi: 10.1016 / j.ymgme.2012.12.006. [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]

8. Макдональд А., Гокмен-Озель Х., Ван Рейн М., Бургард П. Реальность соблюдения диеты при
лечении фенилкетонурии. J. Inherit. Metab. Дис. 2010; 33 : 665–670. doi: 10.1007 / s10545-010-
9073-й. [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]

9. Cazzorla C., Bensi G., Biasucci G., Leuzzi V., Manti F., Musumeci A., Papadia F., Stoppioni V.,
Tummolo A., Vendemiale M., et al. Жизнь с фенилкетонурией в зрелом возрасте: исследование
отношения к ПКУ. Mol. Жене. Metab. Отчет 2018; 16 : 39–45. doi: 10.1016 / j.ymgmr.2018.06.007.
[ PMC бесплатная статья ] [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]

10. Форд С., О’Дрисколл М., Макдональд А. Жизнь с фенилкетонурией: уроки сообщества ФКУ.
Mol. Жене. Metab. Отчет 2018; 17 : 57–63. doi: 10.1016 / j.ymgmr.2018.10.002.
[ PMC бесплатная статья ] [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]

11. Jurecki ER, Cederbaum S., Kopesky J., Perry K., Rohr F., Sanchez-Valle A., Viau KS, Sheinin MY,
Cohen-Pfeffer JL. Соблюдение клинических рекомендаций среди пациентов с фенилкетонурией в
США. Mol. Жене. Metab. 2017; 120 : 190–197. doi: 10.1016 / j.ymgme.2017.01.001. [ PubMed ] [
CrossRef ] [ Google Scholar ]

12. Лонго Н., Диммок Д., Леви Х., Вью К., Бозелл Х., Билдер Д., Бертон Б., Гросс С., Нортруп Х.,
Рор Ф. и др. Доказательные и основанные на согласии рекомендации по применению пегвалиазы
у взрослых с фенилкетонурией. Жене. Med. 2019; 21 : 1851–1867. doi: 10.1038 / s41436-018-0403-
z. [ PMC бесплатная статья ] [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]

13. Мунтау А.С., Рошингер В., Хабич М., Деммельмайр Х., Хоффманн Б., Соммерхофф С.П.,
Рошер А.А. Тетрагидробиоптерин в качестве альтернативного лечения легкой фенилкетонурии.
Н. англ. J. Med. 2002; 347 : 2122–2132. doi: 10.1056 / NEJMoa021654. [ PubMed ] [ CrossRef ]
[ Google Scholar ]

14. Пена М.Дж., Пинто А., Дейли А., Макдональд А., Азеведо Л., Роча Дж. К., Борхес Н.
Применение гликомакропептида у пациентов с фенилкетонурией: систематический обзор и
метаанализ. Питательные вещества. 2018; 10 : 1794 doi: 10,3390 / nu10111794.
[ PMC бесплатная статья ] [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]

15. Ван Влит Д., Брюненберг В.М., Маццола П.Н., Ван Фаассен М.Х., Де Блау П., Кема И.П.,
Хайнер-Фоккема М.Р., Ван Анхольт Р.Д., Ван дер Зее Е.А., Ван Спронсен Ф.Дж. Большие
нейтральные аминокислотные добавки оказывают свое влияние. через три синергетических
механизма: Доказательство принципа у мышей фенилкетонурии. ОСТАВЛЯЕТ ОДИН. 2015; 10 :
e0143833. doi: 10.1371 / journal.pone.0143833. [ PMC бесплатная статья ] [ PubMed ] [ CrossRef ]
[ Google Scholar ]

16. Ван Спронсен Ф.Дж., Де Гроот М.Дж., Хоксма М., Рейнгуд Д.Д., Ван Рейн М. Большие
нейтральные аминокислоты в лечении ФКУ: от теории к практике. J. Inherit. Metab. Дис. 2010;
33 : 671–676. doi: 10.1007 / s10545-010-9216-1. [ PMC бесплатная статья ] [ PubMed ] [ CrossRef ]
[ Google Scholar ]

17. Канай Й., Сегава Х., Миямото К., Учино Х., Такеда Э., Эндоу Х. Экспрессионное
клонирование и характеристика транспортера для крупных нейтральных аминокислот,
активированных тяжелой цепью антигена 4F2 (CD98) J. Biol. Химреагент 1998; 273 : 23629–
23632. doi: 10.1074 / jbc.273.37.23629. [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]

18. Кристенсен Н. Н. Метаболизм аминокислот и белков. Annu. Преподобный Биохим. 1953; 22 :
233–260. doi: 10.1146 / annurev.bi.22.070153.001313. [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]

19. Питц Дж., Крейс Р., Рупп А., Майатепек Э., Рейтинг Д., Беш С., Бремер Х. Дж. Большие
нейтральные аминокислоты блокируют транспорт фенилаланина в ткани мозга у пациентов с
фенилкетонурией. J. Clin. Investig. 1999; 103 : 1169–1178. doi: 10.1172 / JCI5017.
[ PMC бесплатная статья ] [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]

20. Маталон Р., Михалс-Маталон К., Бхатия Г., Бурлина А. Б., Бурлина А. П., Брага С., Фиори Л.,
Джованнини М., Гречанина Е., Новиков П. и др. Двойное слепое плацебо-контрольное
исследование больших нейтральных аминокислот при лечении ФКУ: влияние на фенилаланин
крови. J. Inherit. Metab. Дис. 2007; 30 : 153–158. doi: 10.1007 / s10545-007-0556-4. [ PubMed ] [
CrossRef ] [ Google Scholar ]

21. Маталон Р., Михалс-Маталон К., Бхатия Г., Гречанина Е., Новиков П., Макдональд Д.Д.,
Грэди Дж., Тайринг С.К., Гуттлер Ф. Крупные нейтральные аминокислоты в лечении
фенилкетонурии (ФКУ) J Наследовать Metab. Дис. 2006; 29 : 732–738. doi: 10.1007 / s10545-006-
0395-8. [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]

22. Конколино Д., Маскаро И., Морикка М.Т., Бонапас Г., Маталон К., Трапассо Дж.,
Радхакришнан Г., Феррара С., Маталон Р., Стришиуглио П. Долгосрочное лечение
фенилкетонурии с помощью новой медицинской пища, содержащая большие нейтральные
аминокислоты. Евро. J. Clin. Nutr. 2017; 71 : 51–55. doi: 10.1038 / ejcn.2016.166.
[ PMC бесплатная статья ] [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]

23. Кох Р., Мозли К.Д., Яно С., Нельсон М., Младший Р.А. Крупная нейтральная аминокислотная
терапия и фенилкетонурия: многообещающий подход к лечению. Mol. Жене. Metab. 2003; 79 :
110–113. doi: 10.1016 / S1096-7192 (03) 00078-7. [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]

24. Яно С., Мозли К., Азен С. Большие добавки нейтральных аминокислот увеличивают синтез
мелатонина при фенилкетонурии: новый биомаркер. J. Pediatr. 2013; 162 : 999–1003. doi: 10.1016
/ j.jpeds.2012.10.015. [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]

25. Роча Дж., Макдональд А. Диетическое вмешательство в лечении фенилкетонурии:
современные перспективы. Детская Здоровье Мед. Ther. 2016; 7 : 155–163. doi: 10.2147 /
PHMT.S49329. [ PMC бесплатная статья ] [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]

26. Дотремонт Х., Франсуа Б., Дилс М., Гиллис П. Пищевая ценность незаменимых аминокислот
при лечении взрослых с фенилкетонурией. J. Inherit. Metab. Дис. 1995; 18 : 127–130. doi: 10.1007
/ BF00711746. [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]

27. Лу Х.К., Тофт П.Б., Андресен Дж., Миккельсен И., Олсен Б., Гулдберг П., Гуттлер Ф.
Неизмененная МРТ миелина у подростков с ФКУ, получавшей незаменимые аминокислоты
после диетической релаксации. Acta Paediatr. 1994; 83 : 1312–1314. doi: 10.1111 / j.1651-
2227.1994.tb13025.x. [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]

28. Шинделер С., Гош-Джерат С., Томпсон С., Рокка А., Джой П., Кемп А., Рей С., Грин К.,
Вилкен Б., Кристодулу Дж. Эффекты большой нейтральной аминокислоты добавки в ФКУ: MRS
и нейропсихологическое исследование. Mol. Жене. Metab. 2007; 91 : 48–54. doi: 10.1016 /
j.ymgme.2007.02.002. [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]

29. Ван Влит Д., Ван дер Гут Э., Брюненберг В.М., Ван Фаассен М., Де Блау П., Кема И.П.,
Хайнер-Фоккема М.Р., Ван дер Зее Е.А., Ван Спронсен Ф.Дж. Большие нейтральные
аминокислотные добавки в качестве альтернативы к диете с ограничением по фенилаланину у
взрослых с фенилкетонурией: данные взрослых мышей Pah-enu2. J. Nutr. Biochem. 2018; 53 : 20–
27. doi: 10.1016 / j.jnutbio.2017.09.020. [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]

30. Бурлина А.Б., Бонэйф Л., Феррари В., Суппей А., Закчелло Ф., Бурлина А.П. Измерение
метаболитов нейротрансмиттеров в спинномозговой жидкости фенилкетонурических больных
при диетическом лечении. J. Inherit. Metab. Дис. 2000; 23 : 313–316. doi: 10.1023 / A:
1005694122277. [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]

31. Пилотто А., Блау Н., Лекс Э., Шульте С., Деушл С., Зипсер С., Пиль Д., Фрайзингер П.,
Грамер Г., Колкер С. и др. Истощение биогенных аминов спинномозговой жидкости и атрофия
головного мозга у взрослых пациентов с фенилкетонурией. J. Inherit. Metab. Дис. 2019; 42 : 398–
406. doi: 10.1002 / jimd.12049. [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]

32. Бонджованни Р., Киркбрайд Б., Ньюболд Е., Дуркальский В., Яскив Г.Е. Взаимосвязь между
большими уровнями нейтральных аминокислот в плазме, спинномозговой жидкости,
микродиализате мозга и ткани головного мозга у крысы. Brain Res. 2010; 1334 : 45–57. doi:
10.1016 / j.brainres.2010.03.111. [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]

33. Пардридж В.М., Олдендорф В.Х. Кинетический анализ гематоэнцефалического барьерного
транспорта аминокислот. Биохим. Biophys. Acta. 1975; 401 : 128–136. doi: 10.1016 / 0005-2736
(75) 90347-8. [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]

34. Таслимифар М., Буосо С., Веррей Ф., Курткуоглу В. Функциональная полярность
микрососудистых эндотелиальных клеток головного мозга, поддерживаемая вычислительной
моделью сосудисто-нервного блока большого гомеостаза нейтральных аминокислот. Фронт.
Physiol. 2018; 9 : 171. doi: 10,3389 / fphys.2018.00171. [ PMC бесплатная статья ] [ PubMed ] [
CrossRef ] [ Google Scholar ]

35. Клири М., Трефз Ф., Мунтау А.С., Фейе Ф., Ван Спронсен Ф.Дж., Бурлина А., Белангер-
Кинтана А., Гизевска М., Гастейгер С., Беттиол Е. и др. Колебания концентрации фенилаланина
при фенилкетонурии: обзор возможных взаимосвязей с исходами. Mol. Жене. Metab. 2013; 110 :
418–423. doi: 10.1016 / j.ymgme.2013.09.001. [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]

36. Таслимифар М., Буосо С., Веррей Ф., Курткуоглу В. Распространение флуктуаций
концентрации L-фенилаланина в плазме в сосудисто-нервную единицу при фенилкетонурии:
исследование in silico. Фронт. Physiol. 2019; 10 : 360 doi: 10,3389 / fphys.2019.00360.
[ PMC бесплатная статья ] [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]

37. Surtees R., Blau N. Нейрохимия фенилкетонурии. Евро. J. Pediatr. 2000; 159 (Дополнение 2):
S109 – S113. doi: 10.1007 / PL00014370. [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]

38. Грин Б., Рахман Ю., Фирман С., Адам С., Дженкинсон Ф., Николь С., Адамс С., Доусон С.,
Робертсон Л., Данлоп С. и др. Улучшение пищевого поведения и потребления питательных
веществ у пациентов, не поддающихся лечению, с фенилкетонурией после повторного введения
заменителя белка: наблюдения из многоцентрового исследования. Питательные вещества. 2019;
11 : 2035 doi: 10,3390 / nu11092035. [ PMC бесплатная статья ] [ PubMed ] [ CrossRef ]
[ Google Scholar ]